【病历摘要】患者，男，69岁，因反复便血2天入院，既往有十二指肠溃疡及胃炎病史，治疗后好转。入院后反复出现暗红色血水样便，无腹痛，无恶心及呕血。查体：血压110/90mmHg，贫血貌，皮肤无出血点，双肺呼吸音清，心率90次/分，律整。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：WBC5.83×109/L，HGB84g/L，PLT134×109/L；血生化：尿素氮9.42mmol/L，肌酐114.90，尿酸424.0umol/L，β2-微球蛋白9.20mg/L，总蛋白112.30g/L，白蛋白25.40，球蛋白86.90 g/L。不同时间查免疫球蛋白IgG40g/L，IgM0.19g/L，IgA0.22g/L。查凝血五项：PT17秒，FIB1.40 g/L，TT91秒。胃镜示：胃窦粘膜糜烂。颅骨正侧位+骨盆+胸腰椎正侧位符合多发性骨髓瘤影像改变。行骨髓象检查，浆细胞占48%。查免疫固定电泳IgG-K型M蛋白，诊断为多发性骨髓瘤IgG-K型3期消化道出血。给予抑酸、止血、输注新鲜冰冻血浆及红细胞等治疗，患者症状好转，要求出院，院外口服兰索拉唑巩固治疗。2周后再次出现暗红色稀便、血水样便入院，最多时一日达800-1000ml，血压降至85/55mmHg，给予禁食及上述治疗，无好转，反复发作。复查胃镜：浅表性胃炎，胃窦无糜烂；查结肠镜：结肠未见异常。同家属商议后，支持治疗联合化疗，1疗程后便血减少至消失，给予流食治疗，进入随访。
【讨论】多发性骨髓瘤是一种浆细胞的恶性肿瘤，骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，分泌单株免疫球蛋白，本周蛋白随尿液排出。临床表现多为贫血、骨痛、肾功能衰竭，可伴有发热、出血、栓塞及高血钙症状，出血表现为皮肤、粘膜的渗血、紫癜，晚期可发生内脏或颅内出血，以消化道出血为首发症状的病例罕见。据《中国实用外科杂志》一文报道：一反复便血7年患者，3次肠镜检测结果不一致，分别为结肠粘膜多发性出血性改变、溃疡性结肠炎可能、乙状结肠血管畸形。给予输血支持治疗，贫血好转，低蛋白血症无明显改善，查尿液检查示蛋白尿，据此行骨髓病理固定免疫电泳检查，确诊为多发性骨髓瘤。
【启发】骨髓瘤的首发表现有多种，结合阳性的辅助检查，拓宽思路明确诊断，在支持治疗的前提下，及早行化疗。
